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CRITERIOS DEL DSM-IV PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA CRISIS DE ANGUSTIA (PANIC ATTACK). Fuente AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION

Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañada de cuatro (o más) de los siguientes síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 min:

1. palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardíaca
2. sudoración
3. temblores o sacudidas
4. sensación de ahogo o falta de aliento
5. sensación de atragantarse
6. opresión o malestar torácico
7. náuseas o molestias abdominales
8. inestabilidad, mareo o desmayo
9. desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno mismo)
10. miedo a perder el control o volverse loco
11. miedo a morir
12. parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo)
13. escalofríos o sofocaciones

El trastorno de pánico ha de diferenciarse de:

TRASTORNOS DE ANSIEDAD DEBIDOS A ENFERMEDAD ORGÁNICA: con características propias del trastorno de pánico, pero también con síntomas atípicos que los diferencian de éste.
a) Crisis Hipoglucémicas: Bajo nivel de azúcar en sangre que provoca palpitaciones, debilidad, temblor o sudor. Se suele dar en personas diabéticas, y aparece junto con una gran sensación de hambre. Se corrige comiendo.
b) Hipertiroidismo: Aumento de la hormona tiroxina en sangre que genera síntomas parecidos a los del ataque de pánico. Sin embargo en el hipertiroidismo las manos están calientes y rosadas, hay pérdida de peso con apetito normal, no se soporta el calor, y la taquicardia se da hasta en reposo.
c) Hiperparatiroidismo: Falta de secreción de hormona paratiroidea .
d) Síndrome de Cushing: Elevación de los niveles de cortisol en sangre. Aunque puede ocasionar síntomas parecidos al pánico, lo mas normal es que provoque síntomas de depresión.
e) Feocromocitoma: Se dan aumentos de los niveles de catecolaminas, como ocurre en los ataques de pánico. La diferencia es que uno se siente “como si estuviese ansioso”, pero no se experimenta un gran terror, ni se da ansiedad anticipatoria.
f) Epilepsia: Las crisis comiciales parciales complejas duran unos segundos y presentan síntomas como miedo, agresividad, y sensación de desrealización y despersonalización. A veces, aparecen alucinaciones, vómitos, diarrea o micción , alteración del estado de consciencia y amnesia tras el episodio lo que permite diferenciarlo del pánico. Los antidepresivos disminuyen el umbral convulsivo. Algunos patrones EEG especificos pueden acompañar síntomas observados en la crisis de angustia, como la despersonalizacion
g) Trastornos Audiovestibulares Se experimenta un vértigo , y no la sensación de mareo e inestabilidad característica del pánico.
h) Prolapso de la Válvula Mitral: Se produce dolor precordial, palpitaciones, arritmias, no se soporta el ejercicio, hay disnea, dolor de cabeza, fatiga y ansiedad. A diferencia del pánico, en la auscultación hay soplo sistólico.
i) Taquicardia Paroxística Supraventricular: Aceleración del ritmo cardíaco que llega hasta las 140-220 pulsaciones por minuto. En el pánico el ritmo cardíaco no se eleva tanto.
j) Intestino Irritable: pánico.
k) Otras enfermedades Orgánicas: Como anemia, hipertensión, asma, enfermedad cerebrovascular, infecciones, migraña, isquemia, tumores, síndrome premenstrual, falta de vitamina B12, alteraciones electrolíticas, etc...

CRITERIOS DEL DSM-IV PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA AGORAFOBIA. Fuente AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION
Nota: No se registra la agorafobia en un código aislado, sino asociado, o no, a al Trastorno de Angustia (Trastorno de angustia con agorafobia, sin agorafobia, o agorafobia sin historia de trastorno de angustia).
A. Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil (o embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia inesperada o más o menos relacionada con una situación, o bien síntomas similares a la angustia, puede no disponerse de ayuda. Los temores agorafóbicos suelen estar relacionados con un conjunto de situaciones características, entre las que se incluyen estar solo fuera de casa; mezclarse con la gente o hacer cola; pasar por un puente, o viajar en autobús, tren o automóvil.Nota: Considerar el diagnóstico de fobia específica si el comportamiento de evitación se limita a una o pocas situaciones específicas, o de fobia social si tan sólo se relaciona con acontecimientos de carácter social.
B. Estas situaciones se evitan (p. ej., se limita el número de viajes), se resisten a costa de un malestar o ansiedad significativos por temor a que aparezca una crisis de angustia o síntomas similares a la angustia, o se hace indispensable la presencia de un conocido para soportarlas.
C. Esta ansiedad o comportamiento de evitación no puede explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental como fobia social (p. ej., evitación limitada a situaciones sociales por miedo a ruborizarse), fobia específica (p. ej., evitación limitada a situaciones aisladas como los ascensores), trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., evitación de todo lo que pueda ensuciar en un individuo con ideas obsesivas de contaminación), trastorno por estrés postraumático (p. ej., evitación de estímulos relacionados con una situación altamente estresante o traumática) o trastorno de ansiedad por separación (p. ej., evitación de abandonar el hogar o la familia).

DSM-IV. Criterios para el diagnóstico del Trastorno de Angustia sin Agorafobia
A. Se cumplen 1 y 2:1. crisis de angustia inesperadas recidivantes2. al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o más) de uno (o más) de los siguientes síntomas:(a) inquietud persistente ante la posibilidad de tener más crisis(b) preocupación por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por ej., perder el control, sufrir un infarto de miocardio, "volverse loco")c) cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis
B. Ausencia de agorafobia.
C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).
D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, como por ejemplo fobia social (p. ej., aparecen al exponerse a situaciones sociales temidas), fobia específica (p. ej., el exponerse a situaciones fóbicas específicas), trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., al exponerse a la suciedad cuando la obsesión versa sobre el tema de la contaminación), trastorno por estrés postraumático (p. ej., en respuesta a estímulos asociados a situaciones altamente estresantes), o trastorno por ansiedad de separación (p. ej., al estar lejos de casa o de los seres queridos).

DSM-IV. Criterios para el diagnóstico de Trastorno de Angustia con Agorafobia

A. Se cumplen 1 y 2:
1. crisis de angustia inesperadas recidivantes
2. al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o más) de uno (o más) de los siguientes síntomas:
(a) inquietud persistente por la posibilidad de tener más crisis
(b) preocupación por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por ej., perder el control, sufrir un infarto de miocardio, "volverse loco")
(c) cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis

B. Presencia de agorafobia.
C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).
D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, como por ejemplo fobia social (p. ej., aparecen al exponerse a situaciones sociales temidas), fobia específica (p. ej., el exponerse a situaciones fóbicas específicas), trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., al exponerse a la suciedad cuando la obsesión versa sobre el tema de la contaminación), trastorno por estrés postraumático (p. ej., en respuesta a estímulos asociados a situaciones altamente estresantes), o trastorno por ansiedad por separación (p. ej., al estar lejos de casa o de los seres queridos).

DSM-IV. Criterios para el diagnóstico de Agorafobia sin historia de trastorno de angustia.

A. Aparición de agorafobia en relación con el temor de desarrollar síntomas similares a la angustia (p. ej., mareos o diarrea).
B. Nunca se han cumplido los criterios diagnósticos del trastorno de angustia.
C. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.
D. Si el individuo presenta una enfermedad médica, el temor descrito en el Criterio A es claramente excesivo en comparación con el habitualmente asociado a la enfermedad médica.

CRITERIOS CIE-10 PARA EL DIAGNÓSTICO DE AGORAFOBIA.Fuente: ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD

El término "agorafobia" se utiliza aquí con un sentido más amplio que el original y que el utilizado aún en algunos países. Se incluyen en él no sólo los temores a lugares abiertos, sino también otros relacionados con ellos, como temores a las multitudes y a la dificultad para poder escapar inmediatamente a un lugar seguro (por lo general el hogar). El término abarca un conjunto de fobias relacionadas entre sí, a veces solapadas, entre ellos temores a salir del hogar, a entrar en tiendas o almacenes, a las multitudes, a los lugares públicos y a viajar solo en trenes, autobuses o aviones. Aunque la gravedad de la ansiedad y la intensidad de la conducta de evitación son variables, éste es el más incapacitante de los trastornos fóbicos y algunos individuos llegan a quedar completamente confinados en su casa. A muchos enfermos les aterra pensar en la posibilidad de poder desmayarse o quedarse solos, sin ayuda, en público. La vivencia de la falta de una salida inmediata es uno de los rasgos clave de muchas de las situaciones que inducen la agorafobia. La mayor parte de los afectados son mujeres y el trastorno comienza en general al principio de la vida adulta. Están presentes a menudo síntomas depresivos y obsesivos y fobias sociales, pero no predominan en el cuadro clínico. En ausencia de un tratamiento efectivo la agorafobia suele cronificarse, aunque su intensidad puede ser fluctuante.

Pautas para el diagnóstico

a) Los síntomas, psicológicos o vegetativos, son manifestaciones primarias de ansiedad y no secundarias a otros síntomas, como por ejemplo ideas delirantes u obsesivas
b) Esta ansiedad se limita o predomina en al menos dos de las siguientes situaciones: multitudes, lugares públicos, viajar lejos de casa o viajar solo.
c) La evitación de la situación fóbica es, o ha sido, una característica destacada.Se ha de especificar la presencia o ausencia de trastorno de pánico en la situación que induce la agorafobia:Sin trastorno de pánico. Con trastorno de pánicoIncluye: Trastorno de pánico con agorafobia


Diagnostico diferencial agorafobia.

-TRASTORNO DE ANGUSTIA CON AGORAFOBIA: hay crisis de angustia inesperadas y repetidas que preceden a la agorafobia. En la agorafobia sin historia de trastorno de angustia se temen algunos síntomas que se pueden dar en los ataques de pánico, pero no las crisis de angustia completas -ya que nunca se han dado-.
- FOBIA SOCIAL: también hay evitación, pero de actuaciones públicas -ej. dar una conferencia o impartir una clase- por miedo a la opinión de los demás.
- FOBIA ESPECÍFICA: se temen y evitan situaciones u objetos más específicos que en la agorafobia -ej. arañas, alturas, ascensores, perros-. La evitación, al menos al comienzo, no se relaciona con preocupaciones por escapar en caso de que se den síntomas parecidos a la angustia. Además tanto el miedo como la evitación no se reducen con la compañía de personas conocidas.
- TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN: se inicia en la infancia, el niño evita separarse de su hogar o de las personas significativas de su entorno.
- TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO: puede haber como en la agorafobia una reducción de la movilidad, pero provocada por la prevención de la aparición de un pensamiento obsesivo -ej. no salir de casa por miedo a contaminarse- o de un ritual -ej. lavarse todo el cuerpo cada vez que uno cree que se ha “contaminado”-.
- TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO: se evitan situaciones que han provocado un elevado estrés -ej. callejones oscuros y solitarios tras una violación, o salir de casa tras haber sido agredido cruelmente-.
- TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR: también puede haber una restricción en las salidas del hogar, pero debida más a falta de ganas e incapacidad de experimentar placer, o, incluso, a preocupación por llorar en público.
- TRASTORNO DELIRANTE: el encierro esta motivado por preocupaciones delirantes -ej. la persona esta temerosa porque cree que esta siendo perseguida-.
- EVITACIÓN POR PREOCUPACIONES REALISTAS ANTE UNA ENFERMEDAD MÉDICA: sería el caso de la evitación por las diarreas súbitas e impredecibles en la Enfermedad de Crohn o por los desmayos en Isquemias Transitorias.

Nota CIE 10.

En el DSM IV se da mas importancia a la crisis de angustia, y de ahí deriva la agorafobia. En el CIE 10 lo que prima es el aspecto fobico, y de ahí se dan o no crisis de angustia. Autores como Bados, consideran que de esta manera se evita la sobrevaloracion del panico y la infravaloración de la agorafobia.

Comorbilidad con otros trastornos de ansiedad.

Ansiedad generalizada: La ansiedad refleja: 1 La preocupación por los ataques y/o problema general, y 2 tambien puede ser un precursor de este. Los sujetos informan de mayor rasgo de ansiedad que otros trastornos de ansiedad.
Miedos y fobias especificas: Mayor que fobia social/ generalizada memor que TOC.
Fobia social Precede a la agorafobia en algunos casos, en otros, el miedo y vergüenza a exponer sus ansiedad en publico. Por otro lado la dependencia que se crea con respecto a algunas personas, disminuye la asertividad.
Depresion mayor Debido a aunque no siempre.
Hipocondría Precede y es secundaria.
Somatizacion
Trastorno personalidad Mas frecuente en TOC y fobia social.
Abuso alcohol Aumenta riesgo suicidio.
Suicidio Por si solo no es, si lo es si ruptura matrimonial, abuso fármacos/medicamentos, trastorno limite de personalidad.